Projeto Gama Down – ASD/RN

Medicamentos e a síndrome de Down

Autores:  

Gisele Santos de Oliveira¹

Meire Gomes²

Pablo Albino Pereira3

Entre as alterações causadas pelo excesso de material genético do cromossomo 21, estão as hipersensibilidades medicamentosas determinadas por um conjunto variável de deficiências enzimáticas.

A farmacoterapia para pessoas com síndrome de Down deve seguir os princípios do uso racional de medicamentos, que segundo a OMS é a situação na qual os pacientes recebem os medicamentos apropriados às suas necessidades clínicas na dose correta por um período de tempo adequado e um custo acessível. Evidentemente, procura-se evitar o uso de fármacos com índice terapêutico baixo assim como aqueles com meia-vida longa ou metabolização complexa.

Classicamente orienta-se que, independente da condição do paciente, a cada prescrição o médico avalie a relação risco-benefício e a história natural da doença, para que se evite o uso de medicamentos controversos, sub ou superdosagens bem como individualize suas prescrições conforme as particularidades de cada grupo ou indivíduo.

Lembramos que, com freqüência, as reações adversas a medicamentos são confundidas com a doença de base, sobretudo quando envolvem sintomas gerais como fadiga, tontura, sede intensa e constipação intestinal.

No quadro 1 estão sumarizados as principais particularidades que ocasionam alterações na resposta à fármacos, nas pessoas com síndrome de Down.

=Deficiência de ácido fólico.

=Conjunto de deficiências enzimáticas que determinam distúrbios de metabolização e eliminação de alguns fármacos.

=Hipersensibilidade à atropina e análogos naturais ou sintéticos, metotrexato e sulfonamidas.

Quadro 1 – Particularidades farmacológicas na síndrome de Down

Abaixo, discutimos os principais fármacos relacionados à hipersensibilidade farmacológica na síndrome de Down.

  1. ATROPINA

Atropina é um fármaco natural, antagonista da acetilcolina à nível dos receptores muscarínicos. A atropina e seus derivados são bem absorvidos por qualquer via, inclusive na forma de inalação ou colírios (derivados terciários). É usada durante cirurgias (controle de bradiarritmias ou durante reanimação cardio-pulmonar) e seus derivados e análogos são usados como antiespasmódicos, broncodilatadores e em forma de colírios durante o exame oftalmológico.

Um fármaco com efeito anticolinérgico é todo aquele que bloqueia ou reduz a ação da acetilcolina, seja a atropina, um análogo ou ainda um fármaco de outra classe terapêutica que antagonize os mesmos receptores.

O efeito anti-colinérgico se traduz fisiológica e clinicamente pela liberação adrenérgica. O fármaco anti-colinérgico administrado por qualquer via, potencialmente aumenta o desequilíbrio acetilcolina/adrenalina que existe nas pessoas com síndrome de Down, produzindo reações adversas que variam – na dependência da dose e da sensibilidade individual – desde boca seca e turvação visual, até convulsões e coma (Quadro 2).

=Distúrbios cutâneo-mucosos: pele quente, seca e ruborizada, com erupções eritematosas ou escarlatiniformes. Secura das mucosas.
=Distúrbios oculares: pupilas dilatadas não reagentes, visão embaçada, fotofobia, paralisia da acomodação, aumento da pressão intra-ocular.
=Distúrbios cardiocirculatórios: taquicardia, anormalidades no eletrocardiograma, hipertensão arterial.
=Distúrbios digestivos: dificuldade de deglutição, ruídos abdominais diminuídos, constipação. Boca, lábios e língua secas. Sede intensa.
=Distúrbios periféricos/Sistema nervoso central: agitação, inquietude, hiperreflexia, incoordenação muscular, ataxia, distúrbios de fala, desorientação, confusão mental e alucinações geralmente visuais, vivas e coloridas.
=Outras manifestações: hipertermia, retenção urinária, diminuição das secreções salivar, gástrica e sudorípara.
=Em pacientes pediátricos: fácies característico, com rubor da face e midríase bilateral e expressão desorientada. Hipertermia, grande agitação psicomotora e comportamento bizarro. Choro e risos alternados, linguagem incompreensível, desconexa, além de agressividade.
=Quadros graves: convulsões coma, colapso circulatório e insuficiência respiratória, e evolução para o óbito
.

Fonte: Schvartsman, 1991.

Quadro 2. Sinais e sintomas da intoxicação atropínica

2. ESCOPOLAMINA ou HIOSCINA (BuscopanÒ):

A hioscina é um fármaco com ação anticolinérgica, podendo deprimir o sistema nervoso central mesmo em doses terapêuticas. Nas pessoas com síndrome de Down, mais sensíveis, além da confusão mental, podemos ter torpor, alucinações e convulsões.

Seu uso provoca alterações do sono, confusão mental, náuseas, lipotímia e dor ocular. Pode haver reação paradoxal de hiperexcitabilidade, mesmo em doses terapêuticas.

3. EXTRATO e TINTURA DE BELADONA (encontrados em vários medicamentos antiespasmódicos e antitussígenos de venda livre, como o AtroveranÒ e BrontossÒ):

A Beladona é uma planta cujo extrato contém atropina e substâncias análogas à esta. Está presente em alguns medicamentos usados como antiespasmódicos e antitussígenos. Causa reações adversos similares à atropina.

4. IPRATRÓPIO (AtroventÒ):

O ipratrópio é um fármaco anticolinérgico de uso freqüente em doenças respiratórias, tanto no controle de crises de asma brônquica como no broncoespasmo induzidos por vírus em lactentes chiadores e nas bronquites de origem infecciosa.

Seu uso é proscrito em crianças ou adultos com síndrome de Down, pois produz distúrbios na acomodação visual, boca seca e taquicardia.

5. DICICLOMINA (BentylÒ):

A diciclomina é um derivado sintético amoniacal terciário da atropina de uso popular como antiespasmódico, que pode produzir salivação, engasgos, dilatação excessiva da pupila e sonolência.

6. CICLOPENTOLATO (CicloplégicoÒ) e TROPICAMIDA (MydriacylÒ):

O ciclopentolato e a tropicamida são derivados sintéticos amoniacais terciários da atropina, e são usados rotineiramente em praticamente todos os consultórios de oftalmologia.

Produzem absorção sistêmica menor que os colírios de atropina, mas ainda assim têm seu uso desaconselhado em crianças Down, pois podem produzir confusão mental, febre, taquicardia, agitação, alucinações e dispnéia, mesmo nas doses habituais. A informação já consta em suas respectivas bulas.

7. HOMATROPINA (NovatropinaÒ e FlagassÒ)

A Homatropina é um derivado sintético amoniacal quaternário, com ação anticolinérgica.

Mesmo em doses habituais pode produzir dificuldade respiratória ,íleo paralítico, midríase , redução da transpiração, rubor da pele, agitação, excitação, delírios, tonturas e secura da mucosa bucal por redução do fluxo salivar.

8. OUTROS FÁRMACOS QUE APRESENTAM EFEITOS ANTICOLINÉRGICOS:

Nesse grupo se encontram classes farmacológicas, como os antipsicóticos, os antihistamínicos e os antidepressivos tricíclicos.

Sugere-se atenção especial ao antialérgicos, pois são fármacos de uso freqüente em pediatria. Todo antialérgico, independente de ter ou não efeito sedativo, tem efeito anticolinérgico e promove ressecamento das mucosas, taquicardia e distermia, porém em grau muito inferior à atropina e seus derivados.

Os antialérgicos não constituem contra-indicação formal para pessoas com síndrome de Down, todavia, sua administração deve ser restrita ao período e doses mínimas para o controle da doença alérgica. Ou seja, tratamentos preventivos a longo prazo com essa classe terapêutica são desaconselhados e uma outra opção deve ser considerada.

Os antihistamínicos ebastina, cetotifeno, loratadina, desloratadina e fexofenadina, possuem ação anticolinérgica bastante reduzida.

A prometazina (FenerganÒ) é dentre os membros desta classe, o fármaco com maior atividade anticolinérgica, devendo ser evitado em pacientes com síndrome de Down.

10. SULFAMETOXAZOL:

O sulfametoxazol é um análogo do PABA (ácido para-amino-benzóico) que inibe a síntese do dihidrofolato. Portanto, tem ação quimioterápica específica contra cocos e bacilos ácido fólico dependentes.

A metabolização e eliminação das sulfas são potencialmente comprometidas em pessoas com síndrome de Down, fazendo com que sintomas típicos de intoxicação, tais como febre, dores articulares, anorexia, náuseas, vômitos, cefaléia, diarréia e tonturas, sejam confundidos com o quadro de doença da criança e passem despercebidos.

11. METOTREXATO:

O metotrexato é antagonista do ácido fólico e um potente imunodepressor.

As pessoas com síndrome de Down têm sensibilidade aumentada a este fármaco. Seu uso portanto, deve ser guiado por um ajuste individualizado da dose e suplementação de ácido fólico, além de um controle hematológico rigoroso como já rotineiramente indicado nos protocolos de onco-hematologia.

12. BRONCODILATADORES:

Devem ser administrados preferencialmente por via inalatória e quando não exista contra-indicação específica (algumas cardiopatias). A posologia deve ser ajustada pelo pediatra ou pneumologista e seu uso deve ser bem indicado e selecionado.

As pessoas com síndrome de Down apresentam hipotonia global, se verificando um relaxamento da musculatura lisa peri-brônquica. Este fato faz com que a indicação destes fármacos seja reduzida neste grupo, já que há menor incidência de broncoconstricção.

13. ENXOFRE:

O enxofre é usado em algumas fórmulas manipuladas contra escabiose constituindo uma opção terapêutica para o tratamento da afecção em bebês, sendo freqüentemente utilizado por dermatologistas e pediatras nos casos de dermatite seborréica.

Além de escabicida e anti-seborréico, o enxofre também é utilizado em sabonetes e cremes para controle da acne e oleosidade cutânea dos adolescentes. Não ser usado em pessoas com síndrome de Down pois, há uma alteração na via de eliminação do enxofre. Este uma vez absorvido por via percutânea, permanece um longo período circulando na corrente sangüínea, podendo haver sinais de toxicidade ainda não bem esclarecidos.

AUTORES:

¹ Médica pela UFPR, residência em pediatria pela HC/UFPR, residência em genética médica pela FCM/Unicamp, título de especialista Genética Clínica pela AMB/SBGC, mestrado Ciências Médicas – concentração em Genética Médica pela FCM/Unicamp, doutoranda – Ciências Médicas – concentração em Genética Médica pela FCM/Unicamp.

² Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, residência em pediatria pela UFRN, título de especialista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Pediatria; ex-médica da rede estadual de assistência à pessoa com deficiência do Rio Grande do Norte – Centro de Reabilitação Infantil; Curso de Formação em Perícia Médica, pós-graduanda em Direito Previdenciário.

³ Farmacêutico pela Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC, mestrado em Farmácia pela UFSC, professor da Universidade para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí-UNIDAVI.

REFERÊNCIAS

BRUNTON L.L., LAZO J.S., PARKER K.L. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill, 2006.

DEF 2006/2007: Dicionário de especialidades farmacêuticas. 31.ed. Rio de Janeiro: Publicações Científicas, 2006.

FUCHS, F.D., WANNMACHER, L., FERREIRA, M.B.C.Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

KATZUNG B.G. Basic and Clinical Pharmacology. 9 th ed. Norwalk: McGraw-Hill, 2004.

MUSTACCHI, Z.; ROZONE, G. Síndrome de Down: Aspectos Clínicos e Odontológicos. São Paulo: CID, 1990.

P.R. Vade-Mécum: 2005/2006. 10. ed. São Paulo: Soriak; 2005.

RANG,H.P. DALE, M.M., RITTER, J.M. Farmacologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

SCHELLACK, G. Farmacologia.1ª ed. São Paulo:Fundamento, 2005.

SCHVARTSMAN, S. Intoxicações Agudas. 4 ed. São Paulo: Sarvier, 1991.

USP DI – United States Pharmacopeial Dispensing Information.Drug information for the health care professional. 16th ed. Rockville: The United States Pharmacopoeial Convention; 1996. v. I.

Anúncios