Projeto Gama Down – ASD/RN

Avaliação da Função Tireoideana em indivíduos com síndrome de Down

Autor: Ricardo Fernando Arrais *

Pacientes com SD tem quase 30 vezes mais chance de desenvolverem hipotireoidismo primário do que a população em geral (RIBEIRO, 2001), sendo que a etiologia mais freqüente é a tireoidite auto-imune. Estima-se que aproximadamente 15% dos pacientes com SD evoluem com disfunções tireoidianas, principalmente o hipotireoidismo, mas também o hipertireoidismo (Doença de Graves). Em levantamento recente em um serviço público pediátrico para seguimento de indivíduos com SD, de 85 pacientes avaliados, 18 (21,7%) apresentavam disfunções tireoidianas, sendo 8 do sexo feminino e 10 do masculino. O hipotireoidismo esteve presente em 12 pacientes, o hipertireoidismo em 2 pacientes e 4 estavam ainda em avaliação para confirmação de provável hipotireoidismo (ARRAIS e cols, 2005)

A principal dificuldade clínica é que os sintomas iniciais de um hipotireoidismo, tais como diminuição de atividade, pele seca, constipação e lentificação do crescimento são facilmente confundidos com os achados clínicos da própria síndrome, levando muitas vezes a um atraso diagnóstico, comprometendo ainda mais o prognóstico do desenvolvimento neuro-psico-motor dos pacientes.

Este risco justifica a adoção de controles periódicos. Não existe consenso sobre quando iniciar a monitorização ou qual o melhor intervalo de avaliação.

Outra dificuldade é a correta interpretação da função tireoidiana em portadores, já que alguns autores correlacionaram uma tendência à involução tímica associada ao zinco baixo, que além de explicar algumas disfunções imunológicas, poderia estar relacionada a uma certa insensibilidade ao T3 reverso em nível hipotalâmico, determinando assim um aumento da secreção de TSH, que caracterizaria uma hipertirotropinemia idiopática, observada na maioria dos portadores de SD, principalmente nos primeiros anos de vida (MUSTACCHI, 2000).

Estudos recentes apontam para direções opostas. Um estudo avaliando a função tireoidiana (T4, TSH e anticorpos TG e TPO) em um grupo de 122 crianças com SD na primeira década de vida, e depois na segunda década não encontrou uma incidência importante de progressão para hipotireoidismo, exceto em crianças com anticorpos positivos, que apresentaram um risco 14 vezes maior de hipotireoidismo na segunda década de vida, que aumenta para 20 vezes se além dos anticorpos positivos o indivíduo apresentar TSH elevado (acima de 6,0 mU/mL), concluindo os autores que a recomendação de testar anualmente a função tireoidiana, como preconiza a Academia Americana de Pediatria é discutível, propondo o acompanhamento mais próximo apenas na fração de pacientes (aproximadamente 25% de sua amostra) que apresentaram anticorpos positivos e/ou TSH elevado (com T4 normal) (GIBSON e cols, 2005). Já outro estudo também recentemente publicado avaliou um grupo de neonatos com SD, propondo um tratamento precoce (iniciando já no primeiro mês de vida) com tiroxina, independente da função tireoidiana. Comparando o desenvolvimento físico e mental aos 24 meses, concluiu que houve diferença estatística no desenvolvimento físico e mental nestas crianças, recomendando-se assim um tratamento preventivo e precoce para todas as crianças com SD (

Trotsenburg e cols, 2005).

A inexistência de um consenso plenamente fundamentado obriga a um acompanhamento clínico adequado, não restando dúvidas sobre a utilidade do tratamento precocemente instituído quando além do TSH elevado o T4 livre apresentar-se próximo ou abaixo do limite mínimo de normalidade para o método utilizado. O prolongamento de ensaios clínicos bem fundamentados poderá subsidiar melhor a opção de tratar todos os neonatos portadores de SD como forma de melhorar o prognóstico neuro-psico-motor e mesmo físico destes pacientes.

A terapêutica de reposição hormonal com L-tiroxina é a ideal, pelo custo baixo e posologia mais cômoda, e as doses iniciais devem seguir as recomendadas para crianças pela faixa etária, iniciando-se com 10 a 15 ug/kg/dia no primeiro trimestre de vida, e baixando-se progressivamente para 7 a 10 ug/kg/dia no segundo trimestre, ficando entre 6 a 8 ug/kg/dia no segundo semestre, entre 4 a 6 ug/kg/dia do segundo ao quinto ano de vida, entre 3 a 5 ug/kg/dia até o décimo segundo ano e entre 2-4 ug/kg/dia após esta idade (CALLIARI, 1998). Na realidade, o ajuste é sempre individualizado através da monitorização do TSH e T4 livre, que idealmente devem ficar, no caso do TSH, na metade inferior do intervalo de normalidade do método utilizado, e o T4 livre na metade superior do intervalo de normalidade. No caso de apresentações graves de hipotireoidismo, com mixedema intenso, e na presença de cardiopatia, principalmente com hipertensão pulmonar é mais seguro utilizar o L-triiodotironina (L-T3), que tem vida média curta, possibilitando ajuste fino da dosagem de acordo com a resposta clínica do paciente. As doses indicadas são 1/3 da dose total de L-T4, e devem ser divididas em 3 tomadas diárias.

O uso de reposição hormonal nas doses adequadas nos pacientes com SD tem excelente tolerabilidade, ausência de interações medicamentosas relevantes e baixo custo e nos casos de dúvida clínica ou laboratorial não deve ser postergado, já que os estudos vem demonstrando os benefícios de uma função tireoidiana normal na qualidade de vida e desenvolvimento psico-motor nestes pacientes.

* Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte; Responsável pelo Serviço de Endocrinologia Pediátrica; Mestrado em Pediatria UNIFESP-EPM; Doutorado em Ciências UNIFESP-EPM.

Referências

Arrais RF, Duarte,JM  Azevedo,KMQ   Marques,CB  Perfil das tireopatias em pacientes portadores de síndrome de Down no ambulatório do Hospital Prof. Eriberto Bezerra – UFRN. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia  49(5): S723

Calliari LEP Hipotireoidismo In: Endocrinologia para o Pediatra 2ª Edição Ed: Monte O, Longui, CA, Calliari LEP. Atheneu Editora,  São Paulo pp. 114

Gibson PA, Newton RW, Selby K, Price DA, Leyland K, Addison GM. Longitudinal study of thyroid function in Down’s syndrome in the first two decades

. Arch Dis Child 2005;90:574–578

Mustacchi, Z Síndrome de Down. In: Genética baseada em evidências. Mustacchi Z. e Peres S Editores. CID Editora São Paulo pp. 856-857

Ribeiro, MG Supervisão de saúde na síndrome de Down. In: Doenças Genéticas em Pediatria. Carakushansky G. Editor. Ed Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro 2001 pp. 471